FORUM Serce Dziecka

Sygma

Cytat:

Najogólniej mówiąc występują dwa typy zaburzeń rytmu pracy serca. Pierwszy - to niemiarowa bądź przyspieszona praca serca spowodowana patologiczną nadpobudliwością mięśnia sercowego (arytmia). Drugi - to zwolnienie czynności serca spowodowane niewydolnością węzła zatokowego lub blokami przewodzenia (bradykardia). W tym artykule zajmiemy się omówieniem zaburzeń pierwszego typu.

Co to jest arytmia ?

Wielu pacjentów cierpiących na różnorodne schorzenia serca ma arytmię.

Arytmia, czyli zaburzenia rytmu serca, nie jest chorobą sama w sobie, lecz objawem różnych czynnościowych lub organicznych zmian w sercu, albo zaburzeń ogólnoustrojowych.

I tak do arytmii może prowadzić: miażdżyca naczyń wieńcowych z wszystkimi jej konsekwencjami (np. zawałem serca, niewydolnością krążenia itd.), zapalenie mięśnia sercowego, wady zastawkowe, pierwotne choroby mięśnia serca (tzw. kardiomiopatie), nadciśnienie tętnicze, ale także zaburzenia gospodarki mineralnej (niedobór potasu, magnezu, wapnia lub podwyższony poziom tych pierwiastków we krwi i płynach ustrojowych), nadczynność tarczycy, gorączka, różne substancje chemiczne, w tym wiele leków, a nawet wzmożone napięcie nerwowe wywołane stresem.

Podobnie jak różnorodne są przyczyny arytmii, tak rozmaite bywa ich znaczenie kliniczne i wpływ na dalsze losy pacjenta. Bardzo często zresztą o rokowaniach decyduje nie rodzaj zaburzeń rytmu, ale choroba podstawowa, w której są one jednym z objawów.

Jak pracuje serce ?

Rytmiczna praca serca, czyli skurcz przedsionków i następujący po nim skurcz komór zależą od pobudzania mięśnia przez impulsy elektryczne.

Serce ma własną "elektrownię" wytwarzającą prąd. Jest nią tzw. węzeł zatokowy, maleńki obszar w prawym przedsionku, w którym są zgrupowane komórki mające zdolność spontanicznego (bez bodźca z zewnątrz) wytwarzania impulsu elektrycznego.

Z tego węzła prąd elektryczny (tzw. fala pobudzenia) rozprzestrzenia się na cały mięsień serca, ogarniając najpierw przedsionki, a następnie docierając z pewnym opóźnieniem do komór przez specjalne komórki przewodzące prąd, a tworzące ko- lejno: tzw. węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hisa i odnogi pęczka Hisa - prawą i lewą.

Opóźnienie w dotarciu prądu do komór pozwala na zachowanie naprzemiennej pracy przedsionków i komór, dzięki czemu komory są napełniane krwią z przedsionków, a następnie kurcząc się wyrzucają tę krew do dużych naczyń: lewa do aorty, a prawa do pnia płucnego.

W warunkach prawidłowych serce pobudzane przez węzeł zatokowy pracuje miarowo, bijąc z częstością 60 - 80/min. W nocy praca serca może być mniej intensywna, bo cały organizm odpoczywa: częstotliwość skurczów serca zmniejsza się do 60 - 40/min.

W czasie wysiłku lub emocji praca serca przyspiesza się do 90 - 120/min. Bardzo forsowny wysiłek może przyspieszać serce znacznie bardziej, nawet do 170 - 180 uderzeń na minutę.

Jeżeli miarowa praca serca zostanie zakłócona, mówimy o arytmii.

Arytmia nie zawsze jest zjawiskiem patologicznym. Tak zwana niemiarowość oddechowa występuje u zdrowych dzieci i ludzi młodych; polega na przyspieszaniu się tętna w czasie wdechu, a zwalnianiu w czasie wydechu.

Zaburzenia rytmu nie muszą powodować niemiarowości. W wielu typach tzw. częstoskurczów jest zachowana miarowość pracy serca.

Kiedy dochodzi do zaburzeń rytmu serca ?

W uproszczeniu można to wyjaśnić w następujący sposób: zamiast węzła zatokowego kontrolę nad pracą serca przejmują w pewnych sytuacjach inne struktury tego organu. Czasami są to komórki wyspecjalizowane w wytwarzaniu i przewodzeniu prądu, czyli te zgrupowane w węźle przedsionkowo-komorowym, pęczku Hisa i odnogach, a czasami komórki robocze mięśnia, które w zdrowym sercu wykonują tylko pracę mechaniczną - kurczą się.

Z punktu widzenia pacjenta najważniejszym zagadnieniem jest obraz kliniczny arytmii.

Jeżeli chory ma sporadyczne skurcze dodatkowe, to może wcale o tym nie wiedzieć, bo często nie odczuwa żadnych dolegliwości. Czasem czuje szarpnięcia w okolicy serca, "przewracanie się czegoś" za mostkiem, potrzebę kaszlu, dławienie w klatce piersiowej, przy czym sensacje te są krótkotrwałe, same ustępują, choć zwykle nawracają. Często pojawiające się skurcze dodatkowe są przyczyną odczuwanego przez pacjenta dyskomfortu.

Skurcze dodatkowe mogą występować gromadnie, mogą "łączyć się" w szybki rytm określany mianem częstoskurczu. Ten rodzaj arytmii ma większą rangę kliniczną. Powoduje różne dolegliwości: uczucie dławienia, duszność, zawroty głowy, bóle wieńcowe, a nawet zasłabnięcia i utratę przytomności.

Oczywiście nie każdy częstoskurcz jest tak groźny. Wiele zależy od tego, gdzie powstało nieprawidłowe ognisko wytwarzania bodźców elektrycznych (w przedsionku - lepiej, w komorze - gorzej), jak szybki jest rytm (np. 120/min to znacznie lepiej niż 180/min), jaki jest ogólny stan zdrowia pacjenta i stan jego układu krążenia (u ludzi z niewydolnością serca częstoskurcz bardzo nasila jej objawy, u osób z miażdżycą tętnic wieńcowych wyzwala ból wieńcowy, a długo utrzymująca się arytmia może doprowadzić do martwicy mięśnia serca, czyli zawału).

Co to jest migotanie komór i migotanie przedsionków ?

Szczególne formy częstoskurczu to migotanie przedsionków i migotanie komór.

Migotanie jest związane z rozpętaniem istnej burzy elektrycznej w mięśniu serca wskutek uaktywnienia się licznych patologicznych ognisk wysyłających impulsy elektryczne i krążenia fali pobudzenia w wielu fragmentach mięśnia przedsionków lub komór.

Mimo podobnej nazwy te dwa rodzaje arytmii bardzo się od siebie różnią.

Migotanie komór powoduje zatrzymanie pracy serca i śmierć kliniczną. Jedynym ratunkiem jest natychmiast podjęta reanimacja i zlikwidowanie migotania komór przez wykonanie zabiegu tzw. defibrylacji elektrycznej za pomocą odpowiedniego urządzenia (defibrylatora).

Migotanie przedsionków powoduje ustanie skurczu przedsionków, ale prąd wytwarzany w wielu miejscach przedsionków jest przewodzony do komór, które zatem pracują "normalnie". Trzeba zaznaczyć, że to ostatnie stwierdzenie nie jest całkiem prawdziwe: komory pracują naprawdę normalnie, gdy są "porządnie" dopełnione krwią w czasie skurczu przedsionków, a tego elementu brakuje w tym typie arytmii; ponadto ten rodzaj częstoskurczu jest przyczyną całkowitej niemiarowości pracy serca, które bije to wolno, to znów bardzo szybko. Chwilami szybka praca serca staje się nieefektywna - do aorty i pnia płucnego wyrzucana jest bardzo mała porcja krwi.

Przewlekłe migotanie przedsionków jest na ogół nieźle znoszone przez chorego - serce adaptuje się do niemiarowości, a zalecane przez lekarza leki pozwalają uregulować częstość skurczów serca tak, by nie była ona zbyt duża i wynosiła ok. 80 - 90/min. Natomiast napad migotania przedsionków jest zwykle źle tolerowany. Chory zazwyczaj szuka (i słusznie!) pomocy lekarskiej.

Co poradzić pacjentom ?

Przede wszystkim trzeba zdać sobie sprawę z tego, że arytmia jest jednym z bardziej niepokojących objawów w schorzeniach serca. Zawsze konieczne jest wyjaśnienie rodzaju zaburzeń rytmu, ich nasilenia, przyczyny i stopnia zagrożenia dla chorego.

Każdy, kto czuje niemiarową lub zbyt szybką pracę serca, powinien zgłosić się do lekarza.

Medycyna dysponuje wieloma "narzędziami" diagnostyki, umożliwiającymi rozstrzygnięcie wymienionych wyżej kwestii.

Pierwszym, podstawowym, jest osłuchanie serca pacjenta i zbadanie tętna, następnym - badanie ekg. Jeżeli zaburzenia rytmu występują niezbyt często i lekarz nie uchwyci ich w trakcie badania, zleca 24-godzinną rejestrację ekg metodą Holtera. Badanie holterowskie jest "nieinwazyjne" i można je powtórzyć nawet wielokrotnie. Pozwala ono zliczyć skurcze dodatkowe pojawiające się w ciągu całej doby, sprawdzić, czy zdarzyły się pobudzenia gromadne lub częstoskurcze.

W pewnych szczególnych sytuacjach można wyjaśnić rodzaj i podłoże zaburzeń rytmu, wykonując badanie elektrofizjologiczne. Robią to tylko wyspecjalizowane ośrodki, a badanie takie wiąże się z cewnikowaniem serca i pomiarem potencjałów wewnątrzsercowych.

Lekarz ma ułatwione zadanie, jeśli chory zgłosi się do niego w trakcie trwania zaburzeń rytmu. Jeśli ich przyczyna jest nieznana, musi zaplanować diagnostykę (czasami w warunkach szpitalnych), ale może doraźnie zastosować leczenie objawowe.

Takie leczenie jest szczególnie wskazane, jeśli tą arytmią jest jakaś forma częstoskurczu, w tym migotanie przedsionków. W leczeniu stosuje się leki antyarytmiczne lub tzw. kardiowersję elektryczną specjalnym urządzeniem (kardiowerterem). Zabieg wykonuje się w krótkotrwałej narkozie i chory nie ma przykrych doznań związanych z umiarowieniem za pomocą prądu elektrycznego.

Specjalnego wyjaśnienia wymaga poważniejsza forma arytmii - napad migotania przedsionków. W jego trakcie ustaje czynność skurczowa przedsionków - mięsień przedsionków "drży", "migocze", ale nie jest w stanie kurczyć się synchronicznie, tak by dopełnić komory przed ich skurczem.

W zalegającej w przedsionkach krwi mogą powstawać skrzepliny. Jeśli przywróci się prawidłowy rytm serca i powróci skurcz przedsionków, to takie skrzepliny zostaną wepchnięte do komory i popłyną do tętnic powodując zatory (w tętnicach mózgu, obwodowych, czy tętnicy płucnej). Ryzyko powikłań zatorowych pojawia się przeważnie po 48 godzinach od początku napadu migotania przedsionków. Zrozumiałe jest więc, że po tym czasie nie można wykonać kardiowersji (farmakologicznej czy elektrycznej) bez uprzedniego przygotowania (wielotygodniowego!) lekiem przeciwkrzepliwym. Niektórzy pacjenci mają przeciwwskazania do takiego leczenia (groźba powikłań krwotocznych, np. w czynnej chorobie wrzodowej); u nich pozostawia się migotanie przedsionków i nie podejmuje próby umiarowienia. Nie doszłoby do tego, gdyby w porę zgłosili się do szpitala.

Piszę o tym, bo aż nadto często zdarza się, że chorzy odczuwając arytmię czekają, aż sama ustąpi i zgłaszają się do lekarza po upływie tych 48 godzin, w czasie których można było ich wyleczyć bez większego ryzyka. Dlatego też konieczny jest apel o jak najszybszy kontakt z lekarzem. Najlepiej po prostu stawić się w izbie przyjęć rejonowego oddziału chorób wewnętrznych. Koniecznie też trzeba wiedzieć, że im krócej trwa migotanie, tym łatwiej je opanować.

autor: lek. med. Barbara Zalewska

Sygma

Cytat:

Arytmią nazywamy zaburzenie prawidłowego rytmu serca, a dokładniej ujmując arytmia to brak rytmu, natomiast zaburzenia rytmu to dysrytmie. Ogólnie przyjęło się, że obie nazwy są używane jako synonim. Zaburzenia rytmu stanowią jeden z najczęstszych problemów medycznych. Mogą sporadycznie występować u osób zdrowych lub być oznaką choroby kardiologicznej bądź choroby pozasercowej. Wreszcie istnieją sytuacje kiedy fizjologicznie dochodzi do zwolnienia lub przyspieszenia akcji serca ( są to tak zwane fizjologiczne niemiarowości).

Zaburzenia rytmu serca spowodowane są przez nieprawidłowe wytwarzanie bodźców w układzie rozrusznikowym lub zaburzone przewodzenie bodźców elektrycznych w obrębie serca, czasami w patomechanizmie arytmii biorą udział obydwa mechanizmy.
Najczęstsze dolegliwości to :
tachykardia - przyspieszona akcja serca , u dorosłego powyżej 100 uderzeń serca na minutę,
bradykardia - zbyt wolna akcja serca,
migotanie i trzepotanie - bardzo szybkie, chaotyczne skurcze włókien mięśnia sercowego; może dotyczyć samego przedsionka lub komory, akcja serca jest szybsza w migotaniu,
blok przewodzenia - kiedy jest zablokowane przewodzenie impulsu elektrycznego ,
skurcze dodatkowe (ekstrasystole) - skurcze wyzwalane przez pozazatokowe ogniska,
asystolia - brak akcji serca.

Praca serca jest ściśle skoordynowana, co wynika z połączeń między jego komórkami i pewnej hierarchii komórek w obrębie mięśnia sercowego. Wyzwolenie skurczu zależy od specjalnego układu zwanego bodźcotwórczo-przewodzącym. Składa się on z wyspecjalizowanych komórek ( komórek rozrusznikowych), cechujących się automatyzmem - w skrócie opisując zdolnością do wyzwalania bodźców elektrycznych ( potencjału czynnościowego) oraz ich przewodzenia. Efektem jest skurcz mięśnia sercowego. Takiej zdolności nie posiadają pozostałe komórki mięśnia sercowego, ale mogą ja nabywać w warunkach patologicznych jak niedokrwienie czy uraz.
Układ ten składa się z :
-węzła zatokowo-przedsionkowego
-węzła przedsionkowo-komorowego
-pęczka Hisa
-włókien Punkinjego

W komórkach rozrusznikowych wskutek przepływu jonów (potasu, sodu, wapnia i chloru), dochodzi do wytworzenia potencjału czynnościowego i bodźca pobudzającego do skurczu. Rytm nadawany z tego układu jest przenoszony na inne komórki i dzięki wzajemnym połączeniom międzykomórkowym.
Każdy z ośrodków układu bodźcotwórczo-przewodzącego posiada swój własny rytm. I tak węzeł zatokowo-przedsionkowy nadaje częstość około 70-80 uderzeń na minutę u dorosłego; im niżej położony ośrodek tym rzadziej wywołują pobudzenia. W prawidłowych warunkach najszybszy, węzeł zatokowo-przedsionkowy jest ?naturalnym rozrusznikiem?. Pozostałe miejsca to tzw ?ukryte rozruszniki? , które są tłumione przez docierający do nich szybszy rytm lub przejmują funkcję naturalnego rozrusznika kiedy nie docierają do nich bodźce z wyższych ośrodków.

Drugim mechanizmem powstawania arytmii są zaburzenia przewodzenia, które mogą występować wspólnie z zaburzonym wytwarzaniem bodźców.
Za zaburzenia przewodzenia odpowiedzialne są zwłóknienia ( np. po przebytym zawale lub zapaleniu), niedokrwienie ( np. w miażdżycy tętnic wieńcowych ) lub wskutek działania niektórych leków. W obrębie serca mogą występować także dodatkowe wiązki w układzie przewodzącym , która są jak droga na skróty omijająca poszczególne stacje.
W tym przypadku może dochodzić do wydłużenia czasu przejścia impulsu z węzła zatokowo-przedsionkowego do niżej położonych ośrodków lub stopniowego wydłużania czasu potrzebnego na dotarcie impulsu do kolejnych ośrodków i następowego cyklicznie powtarzającego się całkowitego zablokowania.

Objawy są znane praktycznie każdemu jak: ?kołatanie serca? (przy szybkiej akcji serca), ?potykanie się serca? (przy skurczach dodatkowych), gdyż w większość zdrowych miało lub będzie mieć przygodną arytmię. Niepokojące objawy to
-zawroty głowy,
-uczucie oszołomienia, lęku
-duszność
-omdlenia
-ból, rozpieranie, ściskanie w klatce piersiowej

Najgroźniejszym powikłaniem arytmii są skutki wynikające z zaburzonego krążenia krwi w obrębie ciała, co prowadzi do niedokrwienia, niedotlenienia organów - wstrząsu kardiogennego lub zatrzymania akcji serca .
Krew nie wyrzucana na obwód w skutek ciężkiej arytmii zalega w naczyniach doprowadzających krew do serca ? powoduje to m.in. obrzęk płuc i /lub obrzęki na obwodzie .W przypadku migotania przedsionków występuje ryzyko powstawania skrzeplin w jamach serca. Oderwana skrzeplina, drogą naczyń tętniczych może spowodować zator w obrębie mózgu ( udar mózgu), zator płuc czy kończyn.

Osoby zdrowe wykazują dużą tolerancję w zakresie wahań częstości akcji serca, podczas gdy u osoby z niewydolnością krążenia, miażdżycą tętnic ( w tym tętnic wieńcowych, czy mózgowych) mają wcześnie poważne objawy wynikające z niedotlenienia organów) zaburzenia rytmu serca mogą prowadzić do nasilenia istniejącej choroby kardiologicznej
(np. pojawiają się bóle wieńcowe).

Istnieją sytuacje kiedy arytmia nie jest niczym niepokojącym, częstość akcji serca zmienia się wraz z wiekiem , aktywnością fizyczną faza oddychania:

Do fizjologicznego przyspieszenia akcji serca ( tachykardii) dochodzi podczas:
-wysiłku fizycznego,
-stresu i emocji ( pobudzenie układu współczulnego),
-podczas wdechu.

Bradykardia fizjologiczna występuje :
-u wytrenowanych sportowców ( w spoczynku),
-u osób starszych,
- w śnie,
-podczas trawienia ( pobudzenie układu przywspółczulnego),
-obniżenie temperatury,
-podczas wydechu.

Skurcze dodatkowe są spowodowane:
-emocje, stres,
-przemęczenie,
-używki ( alkohol, kofeina, nikotyna).

Patologiczne zaburzenia rytmu mogą być związane z chorobami lub stosowanymi lekami.

Do tachykardii prowadzą :
-gorączka ( wzrost temperatury o 1° C powoduje wzrost akcji serca o 10-12 uderzeń /min),
-nadczynność tarczycy,
-odwodnienie (za mała objętość krwi),
-anemia,
-niskie ciśnienie,
-używki.

Analogicznie patologiczna bradykardia może być spowodowana czynnikami farmakologicznymi jak i chorobowymi:
-niedoczynność tarczycy,
-wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
-choroba węzła zatokowo-przedsionkowego,
-leki tzw, ?-blokery ( używane w terapii m.in. nadciśnienia tętniczego lub niektórych chorobach serca) i glikozydy naparstnicy.

Natomiast dodatkowe skurcze mogą być skutkiem:
-niedoboru potasu -uwaga!! O uzupełnieniu niedoboru musi zadecydować lekarz!!,
-leki antyrytmiczne (źle dobrane lub zażyte w niewłaściwej dawce),
-leki przeciwdepresyjne,
-nadczynność tarczycy.

Podstawowym badaniem jest EKG (elektrokardiografia),która pozwala na ocenę akcji serca oraz jej miarowość, ewentualnie występowanie skurczów dodatkowych czy bloków przewodzenia. Pierwsza rzeczą na, którą zwraca się patrząc na ekg to pochodzenie rytmu, prawidłowo powinien on być nadawany z węzła zatokowo-przedsionkowego.
Arytmie nie zawsze są stale, mogą pojawiać kilka razy na dobę lub nawet raz na kilka dni. Do oceny niestałych zaburzeń rytmu wykorzystywane jest badanie holterowskie ( popularnie nazywane holterem), pozwalające na całodobowe monitorowanie i uchwycenie nieprawidłowości.
Kolejnym badaniem w rzadko pojawiających się zaburzeń jest ekg na zadanie oraz zapis ekg przez telefon - zaburzenia można obserwować tuż po pojawieniu się niepokojących dolegliwości ( arytmia, tachykardia, ból w klatce).

Jeżeli zaburzenia rytmu pojawiają się w czasie aktywności fizycznej celu wykonuje się próby wysiłkowe, które obrazują stan układu krążenia podczas wysiłku. Badanie takie stosuje się tez do oceny skuteczności leczenia tego typu zaburzeń.
Do badań diagnostycznych należy test pionizacyjny stosowany często w diagnostyce omdleń - w czasie badania monitoruje się akcje serca, zapis ekg oraz ciśnienie tętnicze krwi kiedy pacjent leży oraz w trakcie nagłej pionizacji.

W diagnostyce zaburzeń rytmu wykorzystywane są także metody inwazyjne - jak badanie elektrofizjologiczne pozwalające na określenie miejsca generującego nieprawidłowy rytm lub dodatkowe skurcze. Polega na umieszczenie w obrębie serca i zapisuje się elektrogramy z różnych punktów. Całość odbywa się najczęściej w znieczuleniu ogólnym.
Innym badaniem, względnie nieinwazyjnym, jest przezprzełykowa stymulacja lewego przedsionka. Umożliwia ocenę przewodzenia impulsów pomiędzy przedsionkami a komorami, ocenę ?naturalnego rozrusznika?, pozwala także na wywołanie arytmii i dokładne rozpoznanie zaburzeń .
Badanie echokardiograficzne (popularnie nazywane echo) używane jest w diagnostyce chorób organicznych serca, które mogą być przyczyną zaburzeń rytmu, służy także do sprawdzenia czy w obrębie jam serca występują skrzepliny.

Dobór leczenia zaburzeń rytmu zależy od mechanizmów odpowiadających za arytmię.
Pierwszym wyborem jest leczenie farmakologiczne .
Celem jest modyfikacja potencjału czynnościowego, zmiana przewodzenia impulsu (odpowiednio przyspieszenia w bradykardii i odwrotnie w tachykardii), poprzez wpływ na kanały jonowe i układy transportujące.

Drugim sposobem leczenia bradykardii są rozruszniki, które pobudzają serce stałymi bodźcami o większej częstości (zgodnie z zasadą tłumienia przez szybsze źródło rytmu) . Rozruszniki można wszczepiać czasowo lub na stale.

Alternatywą w pewnych rodzajach tachykardii jest kardiowersja - zastosowanie w znieczuleniu ogólnym krótkotrwałego prądu o dużym napięciu. Zabieg taki prowadzi do przywrócenia prawidłowego rytmu pochodzącego z naturalnego rozrusznika.
Jeżeli farmakoterapia oraz mniej inwazyjne metody zawodzą, można chirurgicznie zlikwidować patologiczną tkankę.

Autor: Magdalena Przybylska